Lượng giá mạng sống con người

Nguyễn Văn Tuấn

Một trong những câu hỏi gai góc nhất trong vấn đề quản lí y tế là: mạng sống con người trị giá bao nhiêu? Câu hỏi có thể đặt ra nhiều vấn đề đạo đức, thậm chí xúc phạm. Nhưng trong thời kì kinh tế khó khăn và chi phí y tế càng ngày càng tăng vọt, giới quản lí y tế phương Tây đã và đang tìm những mô hình tối ưu trong việc phân phối tài nguyên y tế. Một trong những chỉ số để trả lời câu hỏi trên là QALY (quality – adjusted life years). Bài này giải thích chỉ số QALY và ứng dụng trong việc quyết định phương án điều trị và quản lí y tế. Đây chỉ là bài tóm lược; bạn đọc nào cần thêm chi tiết về QALY, phương pháp, và tài liệu tham khảo, xin đón đọc Tập san Thời sự Y học TPHCM số tháng 4 năm 2009.

Phần lớn chúng ta có lẽ thấy câu hỏi mạng sống con người trị giá bao nhiêu chẳng những xúc phạm mà còn vô duyên, bởi vì mạng sống con người là vô giá, không có gì có thể thay thế mạng sống của một con người. Nhưng dù suy nghĩ như thế, chúng ta vẫn hay so sánh hàng ngày. Công nhân chấp nhận những công việc nguy hiểm với một mức lương cao hơn bình thường. Giá bảo hiểm nhân thọ thay đổi tùy theo thành phần người mua và tùy theo cái giá mà người mua muốn trả. Do đó, dù câu hỏi mang tính xúc phạm, nhưng các nhà kinh tế phương Tây vẫn lạnh lùng đưa mạng sống con người lên bàn cân kinh tế qua đơn vị đồng tiền.
 

Và, họ cũng có lí do làm chuyện cân đo đong đếm đó. Chúng ta hãy bắt đầu với một tình huống thực tế để hiểu vấn đề hơn. Bệnh nhân là một kĩ sư người Anh trong độ tuổi trung niên, mắc bệnh ung thư thận, di căn đến phổi. Bác sĩ đề nghị điều trị với thuốc Stutent (sunitinib). Qua nghiên cứu lâm sàng, thuốc có hiệu quả làm chậm sự phát triển của ung thư khoảng 6 tháng, và với cái giá 54.000 USD. Bệnh nhân không có khả năng tài chính cho một chi phí như thế. Ở Anh, Nhà nước có trách nhiệm hỗ trợ một phần chi phí điều trị, nên Nhà nước cũng tham gia vào quá trình quyết định. Qua tính toán cân bằng giữa hiệu quả lâm sàng và phí tổn, Nhà nước từ chối đề nghị của bác sĩ. Bệnh nhân chờ chết.
 

Nhu cầu cho một chỉ số đo lường hiệu quả lâm sàng
 

Dựa vào lí do nào và cơ sở tính toán nào mà chính phủ Anh để cho bệnh nhân chờ chết? Để trả lời câu hỏi này, có lẽ tôi cần phải nói qua về việc đánh giá hiệu quả lâm sàng của một loại thuốc, một phẫu thuật, hay nói chung là một phương pháp điều trị. Thông thường, hiệu quả của một thuật điều trị được đánh giá qua các chỉ số lâm sàng mang tính định lượng. Chẳng hạn như hiệu quả của thuốc điều trị ung thư là kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân, hay hiệu quả của thuốc điều trị loãng xương là giảm nguy cơ gãy xương, hay đối với thuốc điều trị cao huyết áp thì hiệu quả lâm sàng thường được đánh giá qua mức độ giảm huyết áp.
 

Ưu điểm của các chỉ số lâm sàng này là có tính “đặc hiệu” cho từng bệnh (chẳng hạn như huyết áp đối với bệnh cao huyết áp, hay mật độ xương với bệnh loãng xương). Những chỉ số lâm sàng này chỉ phản ảnh khía cạnh “lượng”, mà không phản ảnh phần “chất”. Một loại thuốc có thể có hiệu quả kéo dài tuổi thọ thêm 1 năm cho bệnh nhân, nhưng nếu trong 1 năm đó bệnh nhân phải sống trong tình trạng chất lượng sống thấp hay tình trạng thực vật thì không thể xem là hiệu quả cao được. Do đó, cần phải có một chỉ số mới phản ảnh cả hai khía cạnh lượng và chất, một chỉ số thống nhất với đơn vị chung cho tất cả các bệnh.
 

Để đo lường chất lượng, các nhà nghiên cứu phỏng vấn nhiều người trong thời kì sức khỏe sung mãn. Hai khía cạnh chính được quan tâm là sức khỏe thể lực và tinh thần. Các nhà nghiên cứu còn hỏi những người này một năm sống xứng đáng bao nhiêu điểm trong nhiều tình huống khác nhau như sức khỏe sung mãn, khó khăn trong việc đi đứng, hay trong trường hợp phải nằm liệt giường, hay trầm cảm / buồn rầu, v.v… Nói cách khác, những đối tượng này phải tưởng tượng ra những viễn cảnh họ chưa từng kinh qua, và do đó, điểm hay thông số chất lượng mang tính chủ quan. Kết quả của nghiên cứu này là một thông số có tên là “utility”, thường được hiểu như là “hệ số hữu dụng” trong kinh tế học, nhưng tôi sẽ đề cập đến như là “hệ số chất lượng sống”.
 

Hệ số chất lượng sống có giá trị từ 0 đến 1. Hệ số bằng 0 có nghĩa là chết, và 1 là trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo. Chẳng hạn như nếu bệnh nhân có thể đi đứng bình thường, có thể tự làm vệ sinh cá nhân, không có gì buồn phiền, nhưng hay đau nhức thì hệ số chất lượng sống là 0,76. Nhưng nếu bệnh nhân nằm một chỗ, trong tình trạng thực vật, hệ số chất lượng sống có thể âm (như -0,42).
 

Định giá mạng sống con người?
 

Từ đó, các chuyên gia y tế phát triển chỉ số QALY (quality adjusted life years, tạm dịch là số năm chất lượng sống). Trong thực tế, QALY được tính bằng cách lấy hệ số chất lượng sống nhân cho số năm sống. Do đó, QALY bằng 1 có nghĩa là một năm sống trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo. Chẳng hạn như nếu bệnh nhân 65 tuổi, mắc bệnh ung thư trực tràng, hệ số chất lượng sống là 0,93, và nếu bệnh nhân còn sống 20 năm nữa, thì chỉ số QALY là 0,93 × 20 = 18,6. Nói cách khác, tuy bệnh nhân sống 20 năm, nhưng thời gian đó chỉ tương đương với 18,6 năm trong tình trạng sức khỏe hoàn hảo.
 

Để tính toán hiệu quả kinh tế của một loại thuốc hay phương pháp điều trị, các chuyên gia tính chi phí trên mỗi QALY. Chẳng hạn như trong trường hợp bệnh nhân 65 tuổi vừa đề cập, nếu chi phí điều trị trong vòng 20 năm là 50.000 USD, thì chi phí tính trên QALY là khoảng 2,700 USD (lấy 50.000 chia cho 18,6).
 

Câu hỏi đặt ra là trị giá trên mỗi QALY bao nhiêu có thể xem là “có hiệu quả kinh tế” (cost-effective)? Theo mô hình tính toán của các nhà nghiên cứu Anh, nước Anh chỉ có thể có khả năng chi cho 50.000 USD cho mỗi QALY. Bất cứ thuốc nào trên giá này được xem là thiếu hiệu quả kinh tế. Chẳng hạn như trong trường hợp bệnh nhân được đề cập trong phần đầu bài viết, vì thuốc kéo dài tuổi thọ chỉ 6 tháng (0,5 năm), và với những tác động phụ của thuốc, hệ số hữu dụng chỉ khoảng 0,6, do đó chỉ số của bệnh nhân là QALY = 0,5 × 0,6 = 0,3. Với cái giá 54.000 USD, chi phí tính trên QALY là 54.000 / 0,3 = 180.000 USD (tức cao hơn mức chính phủ có thể trả). Dựa vào tính toán này, chính phủ Anh cho rằng chi phí để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân là quá đắt.
 

Nhưng một số nghiên cứu thực tế ở Mĩ cho thấy 1 QALY có thể trị giá khoảng 100.000 USD, thậm chí 300.000 USD. Trị giá này được tính toán dựa vào bệnh nhân suy thận nếu được chạy thận mỗi ngày thì mỗi năm tốn khoảng 70.000 USD (ở Mĩ). Và mỗi năm sống của bệnh nhân thận có hệ số chất lượng sống khoảng 0,69. Vì thế, tính trên mỗi QALY trị giá QALY ở Mĩ là 101.449 USD (lấy 70.000 chia 0,69). Tuy nhiên, ngay cả con số này cũng vẫn còn trong vòng tranh luận.
 

Trường hợp Việt Nam ?
 

Đối với các nước đang phát triển như nước ta, vấn đề ứng dụng chỉ số QALY cũng có phần khó khăn, chủ yếu do thu nhập bình quân đầu người còn thấp. Ngoài ra, do thiếu nghiên cứu khoa học, nên việc ứng dụng chỉ số QALY ở nước ta có thể là một vấn đề nan giải. Tuy nhiên, Tổ chức y tế thế giới (WHO) cho rằng có thể dựa vào thu nhập bình bình quân đầu người sau khi điều chỉnh cho sức mua (còn gọi là PPP hay purchase power parity) để ấn định trị giá có hiệu quả kinh tế cho một thuật điều trị. Theo WHO, nếu chi phí điều trị tính trên QALY
 

• thấp hơn PPP thì thuật điều trị được xem là rất có hiệu quả;

• bằng hoặc cao gấp 3 lần PPP, thuật điều trị có thể xem là có hiệu quả;

• hơn 3 lần PPP, thuật điều trị có thể xem là không có hiệu quả kinh tế.

Theo số liệu kinh tế, thu nhập bình quân đầu người (GDP per capita) ở nước ta trong năm 2008 là 1047 USD, và PPP là 2774 USD. Do đó, theo WHO, thuật điều trị hay thuốc có chi phí trên mỗi QALY thấp hơn 8322 USD (hay 14,1 triệu đồng) có thể xem là “có hiệu quả”. Tuy nhiên, cách tính này dựa vào hệ số chất lượng sống của người phương Tây. Yếu tố văn hóa và cảm nhận của người Việt về tình trạng sức khỏe có thể rất khác với cảm nhận của người phương Tây, nhưng chúng ta chưa biết những cảm nhận về bệnh tật ở người Việt ra sao.

Nhưng cũng như bất cứ chỉ số nào, QALY cũng không phải là hoàn hảo. Nhược điểm lớn nhất của QALY là thiếu tính nhạy (sensitivity), khi so sánh hai thuật điều trị cho những bệnh không nghiêm trọng. Ngoài ra, đối với những bệnh mãn tính, chất lượng cuộc sống là một khía cạnh quan trọng hơn là thời gian sống, và QALY chưa phản ảnh chính xác được hai khía cạnh này. Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho thấy đối với các bệnh mãn tính, cần phải có những hệ số chất lượng sống cho từng bệnh thì chính xác hơn là hệ số dựa vào EQ-5D. Nói chung, QALY tuy còn có những khiếm khuyết, nhưng hiện nay đó là chỉ số tốt nhất mà chúng ta có.

Hầu hết những tiến bộ trong y khoa luôn có “mặt tối”. Một mặt, những tiến bộ y khoa có lội ích kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân, hay giảm nguy cơ tử vong, hay nâng cao năng suất lao động, nhưng mặt khác bất cứ thuốc hay thuật can thiệp nào cũng có những “ảnh hưởng phụ”. Tuy gọi là “phụ” nhưng có khi nguy hiểm đến mạng sống của bệnh nhân. Do đó, đánh giá sự tiến bộ trong y khoa không chỉ dựa vào chỉ số lâm sàng, mà còn phải tiếp cận vấn đề để hiểu những lợi và hại, đặc biệt là lợi ích lâm sàng phải được phân tích cùng với chi phí điều trị.

Nguyên lí đằng sau của chỉ số QALY cũng có thể xem tương đương với tư duy “liệu cơm gắp mắm” của người Việt. Trong bối cảnh kinh tế kém phát triển và phần lớn dân số ở nước ta vẫn còn trong tình trạng nghèo khó, thiết tưởng QALY cần được nghiên cứu nhiều hơn nữa ở nước ta để có một phương tiện tốt trong việc đi đến quyết định tốt nhất cho bệnh nhân và giúp cho các giới chức quản lí y tế hoạch định những chính sách y tế công bằng và có hiệu quả hơn.