Xung đột quyền lợi trong y tế

Huỳnh Tấn Tài

YKHOANET 080608 - Đọc báo Việt Nam qua mạng, hoặc trao đổi với người quen trong nước, đều có thể thấy nhiều hiện tượng đáng quan tâm trong ngành y tế:

• Bác sĩ nhận huê hồng từ các công ty dược phẩm để ghi tên thuốc mà tính hiệu quả đối với bệnh của bệnh nhân có thể bị đặt thành vấn đề.
• Bệnh viện ký hợp đồng cung cấp văn phòng phẩm với công ty của con gái vị giám đốc bệnh viện.
• Lãnh đạo đi dự hội nghị chuyên môn tại nước ngoài với tài trợ từ công ty dược phẩm.

Hình thức có khác nhau, nhưng các biểu hiện trên phản ánh các khía cạnh của xung đột quyền lợi trong y tế.  Bài viết này trình bày định nghĩa về xung đột quyền lợi, các biểu hiện và biện pháp phòng chống ở 3 cấp (cấp lãnh đạo, cấp quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân và cấp quản trị lâm sàng).

Định nghĩa về xung đột quyền lợi trong y tế

Có nhiều định nghĩa về xung đột quyền lợi. Tại Hoa Kỳ, Ủy Ban Liên Hợp (1) cũng chỉ yêu cầu các tổ chức y tế được kiểm định có chính sách về xung đột quyền lợi mà không quy định cứng nhắc định nghĩa cũng như biện pháp. Theo Boyle và các đồng tác giả (2), một xung đột khả dĩ hiện hữu nếu:

(1)   Một nhân viên hoặc thân nhân, cộng sự của nhân viên đó có quyền lợi cá nhân rất lớn;

(2)   Nhân viên đó có tham dự vào quá trình quyết định, hoặc ảnh hưởng tới quyết định của người khác, nhân danh tổ chức;

(3)   Nhân viên đó thực hiện các quyết định nhân danh tổ chức chỉ nhằm tăng thêm quyền lợi cá nhân của mình, chứ không phải tăng thêm quyền lợi của tổ chức;

(4)   Khiến cho tổ chức bị thiệt hại.

Xung đột quyền lợi là mối quan tâm hàng đầu ở Hoa Kỳ. Liên bang và các tiểu bang đều có những đạo luật về vấn đề này. Trong y khoa, có các đạo luật được biết dưới tên Stark I, Stark II có nhiều điều cấm bác sĩ về việc giới thiệu bệnh nhân tới các cơ sở xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh mà bác sĩ đó có quyền lợi tài chánh, cũng như những điều khoản cấm “lại quả” (antikickback clauses). Hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA – American Medical Association) trong “Code of Medical Ethics” cập nhật hàng năm đều có đề cập tới vấn đề này (3).

Các biểu hiện và biện pháp phòng chống tại các cấp:

Cấp lãnh đạo

Lãnh đạo ở đây bao gồm hội đồng quản trị và ban lãnh đạo tổ chức y tế.  Nếu ở Việt Nam thì cần phải kể thêm đảng ủy của cơ sở. Xung đột quyền lợi càng lớn khi cá nhân có nhiều quyền hành và ít chịu sự kiểm soát của tổ chức. 

Để tránh tình trạng trên, các tổ chức thường đề ra năm biện pháp:

• Nhận diện các xung đột khả dĩ (identification of potential conflicts)

• Công khai (disclosure)

• Giới hạn quyền hành và hành động (limits of authority and action)

• Miễn tham dự (recusal)

• Bãi nhiệm (exclusion or divestment)

Nhận diện các xung đột khả dĩ:

Các xung đột quyền lợi có khả năng xảy ra khi có các tình huống sau đây:

(1)   Thành viên ban lãnh đạo hoặc người thân có các dịch vụ với tổ chức y tế, mua, bán, tham vấn, v.v., như đã nêu ở trên.

(2)   Thành viên ban lãnh đạo chiếm lấy một cơ hội kinh doanh cho mình hoặc người thân, thay vì dành cho tổ chức. Thí dụ, nhờ thông tin nội bộ mà thành viên biết được tổ chức sẽ mua một khu đất để xây bệnh viện mới liền thông báo cho người thân mua trước miếng đất đó, sau đó lại bán lại cho tổ chức, chia chác lợi nhuận.

(3)   Thành viên ban lãnh đạo tham gia vào một tổ chức kinh doanh cạnh tranh với tổ chức mà mình đang lãnh đạo. Thí dụ làm tiết lộ các bí mật kinh doanh hoặc nghề nghiệp của tổ chức.

(4)   Thành viên ban lãnh đạo dùng các hoạt động của tổ chức để thăng tiến các quyền lợi cá nhân hoặc nghề nghiệp, ngay cả khi không có dính dáng đến vấn đề tiền bạc. Chẳng hạn ở Đại Học Illinois, nhân viên bị cấm dùng các phương tiện, hoặc thời gian của Đại Học để ủng hộ bất cứ ứng cử viên chính trị nào.

Công khai hóa các xung đột quyền lợi khả dĩ:

Công khai hóa ngay từ lúc đầu các xung đột quyền lợi có thể xảy ra sẽ giúp tránh tình trạng bị xem như thiếu thành thật nếu sau này xung đột bị phát hiện.

Tổ chức dành quyền quyết định có chấp nhận thành viên này vào ban lãnh đạo hay không. Muốn có hiệu lực, chính sách công khai hóa cần:

(1)   Xác định một cách rõ ràng hoạt động nào bị xem như là có xung đột quyền lợi.

(2)   Yêu cầu công khai hóa khi có sự thay đổi, thường được làm hàng năm.

(3)   Công bố sự công khai hóa xung đột quyền lợi của thành viên với các thành viên khác trong ban lãnh đạo.

Giới hạn quyền hành và hành động là biện pháp thường được áp dụng.

Muốn có hiệu quả thiết thực, biện pháp cần quy định chính xác chức năng và quyền hạn của lãnh đạo. Đồng thời một số quyết định quan trọng, nhất là trong lãnh vực tài chính cần được tham gia quyết định của nhiều người.  Dĩ nhiên là phải cân bằng các nhóm có quyền lợi khác nhau (Special Interest Groups – SIG), không để bất cứ nhóm nào chiếm đa số tuyệt đối.

Miễn tham dự:

Nếu xung đột khả dĩ xảy ra trong quá trình hoạt động của tổ chức, nhưng không mang tính chất thường xuyên, thì thành viên có khả năng có xung đột tự rút lui, hoặc được yêu cầu rút lui khỏi cuộc họp.

Thành viên này chỉ không tham dự vào quyết định có liên quan đến xung đột đó mà thôi. Ngoài xung đột này, thành viên vẫn tham dự vào các hoạt động bình thường khác của ban lãnh đạo.

Bãi nhiệm:

Nếu khả năng xung đột quyền lợi được xem là thường xuyên thì tổ chức có thể hoán vị thành viên này vào vị trí khác, hoặc yêu cầu thành viên này bán các cổ phần, hoặc cho thành viên này từ nhiệm. Ví dụ:  một thành viên có nhiều cổ phần trong các công ty khác đang cạnh tranh với chính công ty mà mình đang phục vụ trong hội đồng quản trị, thì cách dễ nhất cho vị này là bán các cổ phần đó đi để tránh dị nghị về xung đột quyền lợi.

Cấp quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân

Về cơ bản, quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân là một quan hệ bất bình đẳng:

(1)   Có sự chênh lệch về thông tin. Bác sĩ biết nhiều về triệu chứng bệnh tật cũng như phương pháp điều trị hơn bệnh nhân, do đó bệnh nhân tùy thuộc vào bác sĩ, nghĩa là đặt niềm tin (trust) vào bác sĩ.

(2)   Quyền lợi tài chánh của bệnh nhân khác với quyền lợi tài chánh của bác sĩ.  Bệnh nhân muốn trả giá thấp nhất có thể được cho sự điều trị, trong khi bác sĩ lại muốn tiền thu vào cao nhất có thể được.

(3)   Bệnh nhân khi có bệnh, nhất là bệnh cấp cứu, bị đau đớn và không đủ thời gian và điều kiện để so sánh các bác sĩ với nhau, nên thường bị bắt buộc phải chấp nhận điều trị hiện có.

Vì các điều khác biệt trên nên xung đột quyền lợi có khả năng xảy ra.  Nghĩa vụ luận buộc người thầy thuốc phải đặt quyền lợi của bệnh nhân lên trên quyền lợi của chính bản thân mình (xem bài Y đức và đạo đức học y khoa).  Về chính sách, tổ chức thường yêu cầu các thành viên công khai hóa các xung đột quyền lợi khả dĩ xảy ra.  Mức độ hiệu nghiệm của chính sách này tới đâu thì không rõ cho lắm.

Có thể kể ra đây một vài thí dụ điển hình về xung đột quyền lợi ở cấp quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân:

(1)   Bác sĩ nhận huê hồng từ công ty dược để kê toa những thuốc của công ty này, trong khi trên thị trường có thể có các thuốc khác, tương tự về chức năng mà giá rẻ hơn.

(2)   Bác sĩ sửa một vài tính từ, chẳng hạn như “nặng vừa phải” (moderately severe) sang “nặng” (severe) để tính tiền chi phí với bảo hiểm y tế (billing), mặc dù biết chắc rằng từ “nặng vừa phải” là đúng nhất cho tình thế lúc đó.  Hiện tượng này được gọi là “upcoding” trong tiếng Anh, có nghĩa là bệnh nhẹ thì báo cáo là bệnh nặng để tính tiền thêm.  Để kiểm tra hiện tượng này thì chỉ có thể làm “chart audit”, một thứ kiểm tra bệnh án, để xem các dữ kiện lâm sàng có tương ứng với mức độ báo cáo hay không.

(3)   Một hiện tượng nữa trong tiếng Anh gọi là “debundling”, có nghĩ là đáng lẽ phải tính tiền coi như chỉ một xét nghiệm mà thôi thì lại tính tiền cho từng yếu tố.  Thí dụ thay vì tính tiền cho điện giải đồ như là một xét nghiệm, thì lại tính tiền cho Na⁺, K⁺, Cl^-, v.v… như là ba bốn xét nghiệm riêng lẻ.  Cách đối phó với hiện tượng này là bảo hiểm y tế quy định rõ ràng trường hợp nào thì tính trọn gói, trường hợp nào thì tính riêng lẻ, nếu không đúng thì không bồi hoàn tiền lại.

(4)   Trong chế độ bồi hoàn tiền theo từng dịch vụ (fees for services-FFS), thì bác sĩ có khuynh hướng yêu cầu nhiều xét nghiệm hơn.  Hiện tượng này được biết dưới tên “supplier-induced demand” chỉ vì bác sĩ mới có quyền yêu cầu xét nghiệm. Bệnh nhân vì không đủ kiến thức như bác sĩ nên thường làm theo lời bác sĩ khuyên. Ngược lại trong chế độ bồi hoàn theo đầu người (capitation) thì bác sĩ có khuynh hướng giới hạn các xét nghiệm khi bệnh nhân thực sự cần xét nghiệm, vì làm như thế cuối năm mới dư tiền ra.  Hiện tượng này dẫn đến tình trạng “underutilization”, ngược với tình trạng trên “overutilization”. Thực sự không ai biết được mức độ của hai hiện tượng này ra sao. Về chính sách, tổ chức không nên khen thưởng duy nhất dựa vào hai hiện tượng này. Thí dụ, không khen thưởng chỉ dựa thuần túy vào số tiền dôi ra cuối năm, vì đây có thể là kết quả của “underutilization”. Ngược lại, tổ chức cũng không khen thưởng chỉ dựa duy nhất vào số tiền tăng thêm do bác sĩ yêu cầu xét nghiệm, vì làm thế sẽ khuyến khích bác sĩ yêu cầu xét nghiệm nhiều hơn nữa, làm tăng “overutilization”.  Các bệnh viện Hoa Kỳ có các ban gọi là “utilization review committeee” để xem xét vấn đề này, nhưng kết quả cũng không khả quan lắm.

Cấp quản trị lâm sàng

Có một số vấn đề thuộc về cá nhân thầy thuốc hoặc nhân viên y tế nhưng có ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân, gây ra các tình huống xung đột quyền lợi, nghĩa là giữa nghĩa vụ phải chăm sóc bệnh nhân hết mình với năng lực của thầy thuốc. Có thể thấy vài thí dụ sau đây:

• Sức khỏe của thầy thuốc.
• Sử dụng các thuốc kích thích
• Nghiện rượu
• Ly dị
• Thiếu nợ
• Có con còn nhỏ.

Các yếu tố trên ảnh hưởng ít nhiều đến năng lực hành nghề của thầy thuốc, thể chất hoặc tâm thần. Tổ chức cần đề ra một số biện pháp linh hoạt, để giúp đỡ thầy thuốc, tránh làm ảnh hưởng tới sự chăm sóc cho bệnh nhân:

(1)   Điều chỉnh công tác cho thích hợp với sức khỏe của nhân viên y tế.

(2)   Cho phép nhân viên linh hoạt lịch làm việc để giải quyết vấn đề giữ trẻ

(3)   Có chương trình phục hồi những thầy thuốc nghiện rượu hoặc xì ke, ma túy.

(4)   Có chương trình cố vấn về tài chính, tâm lý cho nhân viên, hoặc do chính bệnh viện làm, hoặc hợp đồng với một tổ chức khác.

Kết luận

Xung đột quyền lợi trong y tế là một một thực tế mà các tổ chức y tế không thể không quan tâm đến. Các chính sách và biện pháp cần rõ ràng, áp dụng cho mỗi cấp, và cập nhật.  Kêu gọi y đức suông là không đủ.  Giáo dục xung đột quyền lợi trong y tế cần được bắt đầu ở truờng (4) và tiếp tục ở các cơ sở y tế.

Huỳnh Tấn Tài

Ghi chú

(1)   Ủy Ban Liên Hợp (The Joint Commission) có quy định về xung đột quyền lợi cho các tổ chức y tế tham gia kiểm định.  Sau đây là tiêu chí cho các cơ sở phòng khám; bệnh viện cũng tương tự:

(2)   Boyle, PJ, DuBose, ER, Ellingston, SJ, Guinn, DE and McCurdy, DB: Organizational Ethics in Health Care. Principles, Cases, and Practical Solutions. Jossey-Bass: San Francisco, CA; 2001.

(3)   AMA: Code of Medical Ethics. Current Opinions with Annotations. 150^th Anniversary Ed. AMA: Chicago, IL; 1997.

(4)   Một thí dụ về chủ đề của Grand Rounds của trường Y/Dược/ BV Đại Học Illinois tại Chicago với một công ty

Y kiến của bạn: (vui lòng gõ tiếng Việt có dấu, hoặc copy văn bản từ tài liệu soạn bằng MS Word)

YKHOA.NET - PHẦN MỀM QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HT MEDSOFT